PARTUS LAMA

A. DEFINISI

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara dan lebih dari 18 jam pada multipara.

Partus lama (kasep) menurut Harjono merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul gejala-gejala seperti dehidrasi, kelelahan ibu serta asfiksia dan kematian janin dalam kandungan (KDJK).

Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks dikanan garis waspada persalinan aktif.

Konsep ini berbahaya jika memberi kesan konotasi yang salah bahwa persalinan dapat berlanjut 24 jam sebelum keterlambatan terdiagnosis. Persalinan harus di nyatakan lama jika terjadi keterlambatan 2-3 jam di belakang partogram normal. Definisi ini menarik perhatian yang lebih dini terhadap terjadinya abnormalitas.

Batas-batas normal pada persalinan adalah :

Primipara :                                    

·         Mean                     : 13-14 jam

·         Median                  : 10,6 jam

·         Mode                     : 7 jam

Multipara :

·         Mean                     : 8 jam

·         Median                  : 6 jam

·         Mode                     : 4 jam

B. ETIOLOGI

Sebab-sebab terjadinya partus kasep ini adalah multikomplek dan tentu saja tergantung pada pengawasan selama hamil, pertolongan persalinan yang baik dan penatalaksanaannya.

Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :

a.    Kelainan tenaga/his tidak efisien (adekuat)

His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalaami hambatan atau kemacetan.

b.    Kelainan janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)

Tiga kelompok penyebab kegagalan kemajuan persalinan adalah karena masalah-masalah passenger (janin tunggal/multipel). Terdapat empat faktor utama :

1.      Janin terlalu besar

2.      Malposisi

3.      Malpresntasi

4.      Abnormalitas janin

c.    Kelaianan jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)

Kelaianan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.

Faktor resiko persalinan lama :

a.    Umur kurang dari 16 tahun akan terjadi persalinan macet karna jalan lahir/tempat keluar janin belum berkembamg sempurna/masih kecil.

b.    Tinggi badan kurang dari 140 cm dikuatirkan akan terjadi persalinan macet karna tulang panggul sempit.

c.    Kehamilan pertama dikuatirkan akan terjadi disproporsi janin dalam panggul sehingga akan membahayakan keselamatan janin.

d.    Adanya riwayat persalinan sulit ditakutkan akan terjadi lagi pada kehamilan yang selanjutnya.

C. TANDA DAN GEJALA

Menurut Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH (1998) gejala klinik partus lama terjadi pada ibu dan juga pada janin.

1. Pada ibu 

Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernapasan cepat dan meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai: Ring v/d Bandle, oedema serviks, cairan ketuban berbau, terdapat mekonium.

2. Pada janin :

a. Denyut jantung janin cepat atau hebat atau tidak teratur bahkan negarif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.

b. Kaput succedaneum yang besar 

c. Moulage kepala yang hebat

d. Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK)

e. Kematian Janin Intra Parental (KJIP)

Menurut Prof. dr. Ida Bagus Gede Manuaba, DSOG (1998), gejala utama yang perlu diperhatikan pada partus lama antara lain :

1.  Dehidrasi

2.  Tanda infeksi : temperatur tinggi, nadi dan pernapasan, abdomen meteorismus. 

3. Pemeriksaan abdomen : meteorismus, lingkaran bandle tinggi, nyeri segmen bawah rahim.

4. Pemeriksaan lokal vulva vagina : edema vulva, cairan ketuban berbau, cairan ketuban bercampur mekonium. 

5. Pemeriksaan dalam : edema servikalis, bagian terendah sulit di dorong ke atas, terdapat kaput pada bagian terendah.

6. Keadaan janin dalam rahim : asfiksia sampai terjadi kematian.

7. Akhir dari persalinan lama : ruptura uteri imminens sampai ruptura uteri, kematian karena perdarahan atau infeksi.

D. KLASIFIKASI PARTUS LAMA

Harry Oxorn dan Willian R. Forte (1996) mengklasifikasikan partus lama menjadi beberapa fase, yaitu  :

1. Fase laten yang memanjang 

Fase laten yang melampaui waktu 20 jam pada primigravida atau waktu 14 jam pada multipara merupakan keadaan abnormal. Sebab-sebab fase laten yang panjang mencakup:

a.       Serviks belum matang pada awal persalinan 

b.      Posisi janin abnormal 

c.       Disproporsi fetopelvik 

d.      Persalinan disfungsional 

e.       Pemberian sedatif yang berlebihan 

Serviks yang belum matang hanya memperpanjang fase laten, dan kebanyakan serviks akan membuka secara normal begitu terjadi pendataran. Sekalipun fase laten berlangsung lebih dari 20 jam, banyak pasien mencapai dilatasi serviks yang normal ketika fase aktif mulai. Meskipun fase laten itu menjemukan, tapi fase ini tidak berbahaya bagi ibu atau pun anak.

2. Fase aktif yang memanjang pada primigravida 

Para primigravida, fase aktif yang lebih panjang dari 12 jam merupakan keadaan abnormal, yang lebih penting daripada panjangnya fase ini adalah kecepatan dilatasi serviks. Pemanjangan fase aktif menyertai :

a.       Malposisi janin 

b.      Disproporsi fetopelvik 

c.       Penggunaan sedatif dan analgesik secara sembrono 

d.      Ketuban pecah sebelum dimulainya persalinan 

Keadaan ini diikuti oleh peningkatan kelahiran dengan forceps tengah, secsio caesarea dan cedera atau kematian janin. Periode aktif yang memanjang dapat dibagi menjadi dua kelompok klinis yang utama, yaitu kelompok yang masih menunjukkan kemajuan persalinan sekalipun dilatasi servik berlangsung lambat dan kelompok yang benar-benar mengalami penghentian dilatasi serviks.

3. Fase aktif yang memanjang pada multiparas 

Fase aktif pada multipara yang berlangsung lebih dari 6 jam (rata-rata 2,5 jam) dan laju dilatasi serviks yang kurang dari 1,5 cm per jam merupakan keadaan abnormal. Meskipun partus lama pada multipara lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan primigravida, namum karena ketidakacuhan dan perasaan aman yang palsu, keadaan tersebut bisa mengakibatkan malapetaka.

Kelahiran normal yang terjadi di waktu lampau tidak berarti bahwa kelahiran berikutnya pasti normal kembali. Pengamatan yang cermat, upaya menghindari kelahiran pervaginam yang traumatik dan pertimbangan secsio caesarea merupakan tindakan penting dalam penatalaksanaan permasalahan ini. Berikut ini ciri-ciri partus lama pada multipara :

a.       Insedensinya kurang dari 1%

b.      Mortalitas perinatalnya lebih tinggi dibandingkan pada primigravida dengan partus lama Jumlah bayi besar bermakna 

c.       Malpresentasi menimbulkan permasalahan 

d.      Prolapsus funiculi merupakan komplikasi

e.       Perdarahan postpartum berbahaya 

f.       Rupture uteri terjadi pada grande multipara 

g.      Sebagian besar kelahirannya berlangsung spontan pervaginam 

h.      Ekstraksi forceps tengah lebih sering dilakukan 

i.        Angka secsio caesarea tinggi, sekitar 25%

E. BAHAYA PARTUS LAMA 

Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH (1998), menjelaskan mengenai bahaya partus lama bagi ibu dan janin, yaitu :

1. Bahaya bagi ibu 

Partus lama menimbulkan efek berbahaya baik terhadap ibu maupun anak. Beratnya cedera meningkat dengan semakin lamanya proses persalinan, resiko tersebut naik dengan cepat setelah waktu 24 jam. Terdapat kenaikan pada insidensi atonia uteri, laserasi, perdarahan, infeksi, kelelahan ibu dan shock. Angka kelahiran dengan tindakan yang tinggi semakin memperburuk bahaya bagi ibu.

2. Bahaya bagi janin 

Semakin lama persalinan, semakin tinggi morbiditas serta mortalitas janin dan semakin sering terjadi keadaan berikut ini :

a.       Asfiksia akibat partus lama itu sendiri 

b.      Trauma cerebri yang disebabkan oleh penekanan pada kepala janin 

c.       Cedera akibat tindakan ekstraksi dan rotasi dengan forceps yang sulit 

d.      Pecahnya ketuban lama sebelum kelahiran. Keadaan ini mengakibatkan terinfeksinya cairan ketuban dan selanjutnya dapat membawa infeksi paru-paru serta infeksi sistemik pada janin.

Sekalipun tidak terdapat kerusakan yang nyata, bayi-bayi pada partus lama memerlukan perawatan khusus. Sementara pertus lama tipe apapun membawa akibat yang buruk bayi anak, bahaya tersebut lebih besar lagi apalagi kemajuan persalinan pernah berhenti. Sebagian dokter beranggapan sekalipun partus lama meningkatkan resiko pada anak selama persalinan, namun pengaruhnya terhadap perkembangan bayi selanjutnya hanya sedikit. Sebagian lagi menyatakan bahwa bayi yang dilahirkan melalui proses persalinan yang panjang ternyata mengalami defisiensi intelektual sehingga berbeda jelas dengan bayi-bayi yang lahir setelah persalinan normal.

F. PENATALAKSANAAN PADA PARTUS LAMA 

Menurut Harry Oxorn dan Willian R. Forte (1996), penatalaksanaan partus lama antara lain :

1. Pencegahan 

a.       Persiapan kelahiran bayi dan perawatan prenatal yang baik akan mengurangi insidensi partus lama.

b.      Persalinan tidak boleh diinduksi atau dipaksakan kalau serviks belum matang. Servik yang matang adalah servik yang panjangnya kurang dari 1,27 cm (0,5 inci), sudah mengalami pendataran, terbuka sehingga bisa dimasuki sedikitnya satu jari dan lunak serta bisa dilebarkan.

2. Tindakan suportif

a.       Selama persalinan, semangat pasien harus didukung. Kita harus membesarkan hatinya dengan menghindari kata-kata yang dapat menimbulkan kekhawatiran dalam diri pasien.

b.      Intake cairan sedikitnya 2500 ml per hari. Pada semua partus lama, intake cairan sebanyak ini di pertahankan melalui pemberian infus larutan glukosa. Dehidrasi, dengan tanda adanya acetone dalam urine, harus dicegah.

c.       Makanan yang dimakan dalam proses persalinan tidak akan tercerna dengan baik. Makanan ini akan tertinggal dalam lambung sehingga menimbulkan bahaya muntah dan aspirasi. Karena waktu itu, pada persalinan yang berlangsung lama di pasang infus untuk pemberian kalori.

d.      Pengosongan kandung kemih dan usus harus memadai. Kandung kemih dan rectum yang penuh tidak saja menimbulkan perasaan lebih mudah cidera dibanding dalam keadaan kosong.

e.       Meskipun wanita yang berada dalam proses persalinan, harus diistirahatkan dengan pemberian sedatif dan rasa nyerinya diredakan dengan pemberian analgetik, namun semua preparat ini harus digunakan dengan bijaksana. Narcosis dalam jumlah yang berlebihan dapat mengganggu kontraksi dan membahayakan bayinya.

f.       Pemeriksaan rectal atau vaginal harus dikerjakan dengan frekuensi sekecil mungkin. Pemeriksaan ini menyakiti pasien dan meningkatkan resiko infeksi. Setiap pemeriksaan harus dilakukan dengan maksud yang jelas.

g.      Apabila hasil-hasil pemeriksaan menunjukkan adanya kemajuan dan kelahiran diperkirakan terjadi dalam jangka waktu yang layak serta tidak terdapat gawat janin ataupun ibu, tetapi suportif diberikan dan persalinan dibiarkan berlangsung secara spontan.

3. Perawatan pendahuluan 

Penatalaksanaan penderita dengan partus lama adalah sebagai berikut :

1. Suntikan Cortone acetate 100-200 mg intramuskular 
2. Penisilin prokain : 1 juta IU intramuskular 
3. Streptomisin 1 gr intramuskular 
4. Infus cairan :

1)      Larutan garam fisiologis 

2)      Larutan glukose 5-100% pada janin pertama : 1 liter/jam 

e. Istirahat 1 jam untuk observasi, kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak

4.   Pertolongan

Dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, manual aid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal, seksio sesarea dan lain-lain.

G. EKSTRAKSI VAKUM DAN EKSTRAKSI FORSEP

1.      Ekstraksi Vakum

Ekstraksi vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi vakum pada kepalanya. Alat ini dinamakan ekstrator vakum atau ventouse (Depkes RI,2002). Menurut Mansjoer Arif (1999) tindakan ini dilakukan dengan memasang sebuah mangkuk (cup) vakum di kepala janin dan tekanan negatif. Ekstraksi vakum adalah tindakan obstetri yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi.

Ø  Indikasi

            Adanya beberapa faktor baik faktor ibu maupun janin menyebabkan tindakan ekstraksi porcef/ekstraksi vakum dilakukan. Ketidakmampuan mengejan, keletihan, penyakit jantung (eklampsia), section secarea pada persalinan sebelumnya, kala II yang lama, fetal distress dan posisi janin oksiput posterior atau oksiput transverse menyebabkan persalinan tidak dapat dilakukan secara normal. Untuk melahirkan secara pervaginam, maka perlu tindakan ekstraksi vakum/tindakan ekstraksi vakum menyebabkan terjadinya toleransi pada servik uteri dan vagina ibu. Di samping itu terjadi laserasi pada kepala janin yang dapat mengakibatkan perdarahan intracranial.

Ø  Syarat

a.       Janin aterm

b.      Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi)

c.       Pembukaan serviks sudah lengkap

d.      Kepala janin sudah enganged.

e.       Selaput ketuban sudah pecah atau jika belum, dipecahkan.

f.       Harus ada kontraksi uterus atau his dan tenaga mengejan ibu

Ø  Komplikasi

Pada ibu, ekstraksi vakum dapat menyebabkan perdarahan, trauma jalan lahir dan infeksi. Pada janin ekstrasi vakum dapat menyebabkan ekskoriasi kulit kepala, cepal hematoma, subgaleal hematoma. Hematoma ini cepat direabsorbsi tubuh janin. Bagi janin yang mempunyai fungsi hepar belum matur dapat menimbulkan ikterus neonatorum yang agak berat, nekrosis kulit kepala (scapnecrosis), dapat menimbulkan alopesia.

Ø  Prosedur

Ibu tidur dalam posisi lithotomi. Pada dasarnya tidak diperlukan narcosis umum. Bila waktu pemasangan mangkuk, ibu mengeluh nyeri, diberi anesthesia infiltrasi atau pudendal nerve block. Apabila dengan cara ini tidak berhasil, boleh diberi anesthesia inhalasi, namun hanya terbatas pada waktu memasang mangkuk saja. Setelah semua bagian-bagian ekstraktor vakum terpasang, maka dipilih mangkuk yang sesuai dengan pembukaan serviks.

Pada pembukaan serviks lengkap biasanya dipakai mangkuk nomor 5. Mangkuk dimasukkan ke dalam vagina dengan posisi miring dan dipasang pada bagian terendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar. Tonjolan pada mangkuk, diletakkan sesuai dengan letak denominator. Dilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga 0,2 kg/cm2 dengan interval 2 menit. Tenaga vakum yang diperlukan adalah : 0,7-0,8 kg/cm2. Hal ini membutuhkan waktu kurang lebih 6-8 menit (Rustam Mochtar, 1999).
      Dengan adanya tenaga negatif ini, maka pada mangkuk akan terbentuk kaput suksedaneum arrifisial (chignon). Sebelum mulai melakukan traksi, dilakukan periksa dalam ulang, apakah ada bagian-bagian jalan lahir yang ikut terjepit. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu disuruh mengejan, dan mangkuk ditarik searah dengan arah sumbu panggul.

Pada waktu melakukan tarikan ini harus ada koordinasi yang baik antara tangan kiri dan tangan kanan penolong. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk, sedang tangan kanan melakukan tarikan dengan memegang pada pemegang. Maksud tangan kiri menahan mangkuk ialah agar mangkuk selalu dalam posisi yang benar dan bila sewaktu-waktu mangkuk lepas, maka mangkuk tidak akan meloncat kearah muka penolong. Traksi dilakukan terus selama ada HIS dan harus mengikuti putaran paksi dalam, sampai akhirnya suboksiput berada di bawah simfisis.

Bila his berhenti, maka traksi juga dihentikan. Berarti traksi dikerjakan secara intermitten, bersama-sama dengan his. Kepala janin dilahirkan dengan menarik mangkuk ke arah atas, sehingga kepala janin melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion dan berturut-turut lahir bagian-bagian kepala sebagaimana lazimnya.

Pada waktu kepala melakukan gerakan defleksi ini, maka tangan kiri penolong segera menahan perineum. Setelah kepala lahir, pintu dibuka, udara masuk ke dalam botol, tekanan negatif menjadi hilang, dan mangkuk lepas. Bila diperlukan episiotomi, maka dilakukan sebelum pemasangan mangkuk atau pada waktu kepala membuka vulva.

Kriteria Ekstraksi Vakum Gagal waktu dilakukan traksi, mangkuk terlepas sebanyak 3 kali. Mangkuk lepas pada waktu traksi, kemungkinan disebabkan:

1.    Tenaga vakum terlalu rendah.

2.    Tenaga negatif dibuat terlalu cepat, sehingga tidak terbentuk kaput suksedaneum sempurna yang mengisi seluruh mangkuk.

3.    Selaput ketuban melekat antara kulit kepala dan mangkuk sehingga mangkuk tidak dapat mencengkram dengan baik.

4. Bagian-bagian jalan lahir (vagina, serviks) ada yang terjepit ke dalam mangkuk.

5. Kedua tangan kiri dan tangan kanan penolong tidak bekerja sama dengan baik.

6. Traksi terlalu kuat

7. Cacat (defect) pada alat, misalnya kebocoran pada karet saluran penghubung

8. Adanya disproporsi sefalo-pelvik. Setiap mangkuk lepas pada waktu traksi, harus diteliti satu persatu kemungkinan-kemungkinan di atas dan diusahakan melakukan koreksi. Dalam waktu setengah jam dilakukan traksi, janin tidak lahir.

Ø  Keunggulan

1.      Pemasangan mudah (mengurangi bahaya trauma dan infeksi)

2.      Tidak diperlukan narkosis umum

3.      Mangkuk tidak menambah besar ukuran kepala yang harus melalui jalan lahir.

4.      Ekstraksi vakum dapat dipakai pada kepala yang masih tinggi dan pembukaan serviks belum lengkap.

5.      Trauma pada kepala janin lebih ringan.

Ø  Kerugian

1.      Persalinan janin memerlukan waktu yang lebih lama.

2.      Tenaga traksi tidak sekuat seperti pada cunam. Sebenarnya hal ini dianggap sebagai keuntungan, karena kepala janin terlindung dari traksi dengan tenaga yang berlebihan.

3.      Pemeliharaannya lebih sukar, karena bagiannya banyak terbuat dari karet dan harus selalu kedap udara.

Ø  Etiologi

·         Kelelahan pada ibu: terkurasnya tenaga ibu pada saat melahirkan karena kelelahan fisik pada ibu.

·         Partus tak maju: his yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi dengan persalinan mengalami hambatan atau kematian.

·         Gawat janin: Denyut Jantung Janin abnormal di tandai dengan:

a.       Denyut Jantung Janin irreguler dalam persalinan sangat bereaksi dan dapat kembali beberapa waktu. Bila Denyut Jantung Janin tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini mengakibatkan adanya hipoksia.

b.      Bradikardia yang terjadi di luar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah kontraksi.

c.       Takhikardi dapat merupakan reaksi terhadap adanya demam pada ibu.

2.      Ekstraksi Forsep

Pada bayi dapat terjadi kerusakan saraf ketujuh (nervus fasialis), luka pada wajah dan kepala, serta patah tulang wajah dan tengkorak. Jika hal itu terjadi, bayi harus diawasi dengan ketat selama beberapa hari. Tergantung derajat keparahannya, luka tersebut akan sembuh sendiri. Sedangkan pada ibu, dapat terjadi luka pada jalan lahir atau robeknya rahim (ruptur uteri).

Forsep merupakan alat bantu persalinan yang terbuat dari logam menyerupai sendok. Berbeda dengan vakum, persalinan yang dibantu forsep bisa dilakukan meski Anda tidak mengejan, misalnya saat terjadi keracunan kehamilan, asma, atau penyakit jantung. Persalinan dengan forsef relatip lebih beresiko dan lebih sulit dilakukan dibandingkan dengan vakum. Namun kadang terpaksa dilakukan juga apabila kondisi ibu dan anak sangat tidak baik.

Forsep digunakan pada ibu pada keadaan sangat lemah, tidak ada tenaga, atau ibu dengan penyakit hipertensi yang tidak boleh mengejan, forsep dapat menjadi pilihan. Demikian pula jika terjadi gawat janin ketika janin kekurangan oksigen dan harus segera dikeluarkan. Apabila persalinan yang dibantu forsep telah dilakukan dan tetap tidak bisa mengeluarkan bayi, maka operasicaesar harus segera dilakukan.

Ø  Tujuan kegunaan forsep

1.      Traksi : Yaitu menarik anak yang tidak dapat lahir spontan, yang disebabkan oleh karena satu dan lain hal.

2.      Koreksi : Yaitu merubah letak kepala dimana ubun-ubun kecil dikiri atau dikanan depan atau sekali-kali UUK melintang kiri dan kanan atau UUK kiri atau kanan belakang menjadi UUK depan (dibawah simfisis pubis).

3.      3. Kompresor : untuk menambah moulage kepala.

Ø  Klasifikasi Persalinan Dangan Ekstraksi Forsep

1.      Forsep ‘outlet’

·         Kepala terlihat di introitus tanoa harus membuka labia.

·         Kepala janin telah berada di dasar panggul.

·         Sutura sagitalis berada pada diameter AP atau

·         Posisi oksiput kanan/kiri anterior atau posterior.

·         Kepala janin berada pada atau di atas perineum.

2.      Forsep rendah

Bagian terendah kepala ada pada station +2 atau lebih (Hodge 3-4), dua jenis :

·         Rotasi 45 derajat atau kurang

·         Rotasi lebih dari 45 derajat

3.      Forsep tengah

·         Kepala sudah masuk pintu atas panggul.

·         Bagian terendah kepala di atas station +1.

·         Plihan lain untuk forsep tengah adalah seksio sesarea – akses untuk melakukan seksio sesarea sangat penting saat melakukan persalinan dengan forsep.

Ø  Indikasi

Indikasi relatif (elektif, prolaktif)

1.      Ekstraksi cunam yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu ataupun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 15 menit berikutnya.

2.      Indikasi relatif dibagi menjadi:

Indikasi de lee. Ekstraksi cunam dengan syarat kepala sudah didasar panggul; putaran paksi dalam sudah sempurna; M.Levator Ani sudah teregang; dan syarat-syarat ekstraksi cunam lainnya sudah dipenuhi. Ekstraksi cunam atas indikasi elektif, dinegara-negara barat sekarang banyak dikerjakan, karena dinegara-negara tersebut banyak dipakai anestesia atau conduction analgesia guna mengurangi nyeri dalam persalinan. Anestesia dan conduction analgesia menghilangkan tenaga mengejan, sehingga persalinann harus diakhiri dengan ekstraksi cunam.

Indikasi Pinard. Ekstraksi cunam yang mempunyai syarat sama dengan indikasi de Lee, hanya disini penderita harus sudah mengejan selama 2 jam. 

3.      Keuntungan indikasi profilaktik, ialah:

·         Mengurangi keregangan perineum yang berlebihan

·         Mengurangi penekanan kepala pada jalan lahir.

·         Kala II diperpendek

·         Mengurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala.

Indikasi absolut (mutlak).

1.      Indikasi Ibu : - Eklamsia, Preeklamsia

- Ruptura uteri membakat

- Ibu dengan penyakit jantung, paru-paru.

2. Indikasi janin : - Gawat janin

3. Indikasi waktu : - Kala II memanjang.

Ø  Kontra indikasi

·         Malpresentasi

·         Panggul sempit

Ø  Syarat

·         Pembukaan lengkap

·         Selaput ketuban telah pecah atau dipecahkan

·         Presentasi kepala dan ukuran kepala cukup cunam.

·         Tidak ada kesempitan panggul

·         Anak hidup (termasuk dengan kondisi gawat janin)

·         Penurunan H III + atau H III-IV

·         Kontraksi baik

·         Ibu tidak gelisah

Ø  Prosedur

1.      Persetujuan tindakan medic

2.      Persiapan sebelum tindakan (pasien, penolong, bayi)

3.      Pencegahan infeksi sebelum tindakan

4.      Periksa dalam ulangan

5.      Orientasi posisi cunam/forsep

6.      Pemasangan cunam/forsep

Ekstraksi forceps terdiri dari tujuh langkah, yaitu:

·         Penolong membayangkan bagaimana cunam akan dipasang.

·         Pemasangan daun cunam pada kepala janin.

·         Mengunci sendok cunam.

·         Menilai hasil pemasangan daun cunam

·         Ekstraksi cunam percobaan

·         Ekstraksi cunam definitif.

·         Membuka dan melepaskan sendok cunam.

Posisi UUK Kiri Depan

1.      Lakukan tindakan aseptik pada perineum

2.      Lakukan infiltrasi larutan anestesi lokal (prokain 1%) pada perineum (berbentuk sisi dan garis tengah segitiga, puncaknya berada dikomisura posterior, ujung kaki segitiga masing-masing 2,5 cm lateral kiri dan kanan dari anus).

3.      Pegang gagang cunam kanan seperti memegang pensil.

4.      Masukkan jari tangan kedalam vagina (menelusuri dinding lateral kiri) hingga mencapai sisi lateral kanan bawah kepala janin. Ibu jari tetap berada diluar.

5.      Dekatkan gagang cunam pada posisi sejajar dengan paha kiri ubu, kemudian masukkan ujung daun cunam kanan ke vagina (menelusuri alur diantara jari-jari tangan kiri dan dibantu dengan dorongan ibu jari), sementara itu atur posisi gagang cunam sehingga daun cunam menempati posisi yang sesuai dengan sisi lateral kanan janin.

6.      Setelah daun cunam terpasang dan posisi gagang cunam sejajar dengan lantai, geser daun cunam (dengan tangan kiri) ke atas, hingga menempati posisi seperti saat melakukan orientasi (miring terhadap panggul).

7.      Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada posisi.

8.      Pegang gagang cunam kiri seperti memegang pensil dan letakkan jari tangan kanan ke dalam vagina (menelusuri dinding lateral kiri vagina).

9.      Masukkan daun cunam kedalam vagina (menelusuri alur jari) secara langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kanan. Masukkan hingga gagang cunam berada posisi sejajar dengan lantai.

INGAT: Setiap kesulitan atau terdapat hambatan dalam melaksanakan prosedur pemasangan cunam sehingga cunam tidak dapat terpasang dengan baik maka kondisi ini digolongkan sebagai kegagalan pemasangan cunam. Kegagalan proses pemasangan merupakan indikasi untuk di Rujuk atau Terminasi per abdominan.

UUK Kanan Depan

1.      Lakukan tindakan asepsis-antisepsis pada perineum

2.      Lakukan infiltrasi larutan anestesis lokal (prokain 1%) pada perineum.

3.      Pegang gagang cunam kiri seperti memegang pensil.

4.      Masukkan jari tangan sebagai alur daun cunam.

5.      Dekatkan gagang cunam pada posisi sejajar dengan paha kiri ibu, masukkan daun cunam kiri ke vagina, sementara itu atur posisi gagang cunam hingga daun cunam menempati posisi yang sesuai dengan sisi lateral kiri janin.

6.      Setelah daun cunam terpasang dan posisi gagang cunam sejajar dengan lantai, geser daun cunam keatas, hingga menempati posisi seperti saat melakukan orientasi (miring terhadap panggul).

7.      Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada posisinya.

8.      Pegang gagang cunam kanan seperti memegang pensil dan letakkan jari tangan kiri kedalam vagina (menelusuri dinding lateral kanan vagina).

9.      Masukkan daun cunam kanan kedalam vagina (menelusuri alur diantara jari-jari tangan kiri) secara langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kiri. Masukkan hingga gagang cunam berada pada posisi sejajar dengan lantai.
Posisi UUK Kanan Belakang

1.      Lakukan tindakan asepsis-antisepsis pada perineum.

2.      Lakukan infiltrasi larutan anestesi lokal (prokain 1%) pada perineum.

3.      Pegang gagang cunam kanan seperti memegang pensil.

4.      Masukkan jari tangan kiri kedalam vagina, ibu jari tetap berada diluar.

5.      Dekatkan gagang cunam pada posisi sejajar dengan paha kiri ibu, masukkan ujung daun cunam dan atur posisi gagang hingga cunam menempati posisi yang sesuai dengan sisi lateral kiri janin.

6.      Setelah daun cunam terpasang dan gagangnya sejajar dengan lantai, geser daun cunam (dengan tangan kiri) ke atas, hingga menempati posisi seperti pada orientasi (miring terhadap panggul).

7.      Minta asisten untuk mempertahankan cunam pada posiisnya.

8.      Pegang gagang cunam kiri seperti memegang pensil dan letakkan jari tangan kanan ke dalam vagina (menelusuri dinding lateral kiri vagina)

9.      Masukkan daun cunam ke dalam vagina secara langsung dan berhadapan dengan posisi cunam kanan. Masukkan hingga gagang cunam sejajar dengan lantai.

Posisi UUK Kiri Belakang

Prosedur yang dijalankan, sama dengan UUK kanan belakang tetapi pemasangan pertama adalah cunam kiri, setelah itu dipasang cunam kanan. Penguncian secara langsung dan pebarikan juga mempunyai dua alternatif, yaitu cara Lange-Scanzoni (dua tahap) dan cara de Moehrer (langsung).